（溃疡分枝杆菌感染）

2013年6月

　　重要事实

　　（1）布鲁里溃疡是令人衰弱的慢性皮肤和软组织感染，可导致永久性容貌毁损和残疾。

　　（2）此病由溃疡分枝杆菌导致。

　　（3）至少有33个热带、亚热带和温带国家报告出现布鲁里溃疡病例。

　　（4）在这33个国家中，15个国家每年共报告发生5000至6000例病例。

　　（5）多数病例发生在撒哈拉以南非洲的乡村地区。

　　（6）将近一半的非洲患者为15岁以下儿童。

　　（7）如早发现，用抗生素联合方法可治愈80%的患者。

　　布鲁里溃疡是17种被忽视的热带病之一，由溃疡分枝杆菌感染引起。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。

　　感染会导致皮肤和软组织损伤，通常在腿部或臂部形成大面积溃疡。早期未得到治疗的患者往往留下长期功能性残疾。早期诊断和治疗是最大限度降低发病以及预防残疾的唯一方法。

　　问题的范围

　　在非洲、美洲和西太平洋区域，共有33个国家报告出现布鲁里溃疡。除澳大利亚、中国和日本外，多数病例发生在热带和亚热带地区。

　　多数病例报告发生在西部非洲的贝宁、科特迪瓦和加纳，而科特迪瓦的报告数几乎占到全球病例的一半。在33个国家中，仅有15个国家在2012年报告了疾病数据。

　　病例的临床和流行病学特点

　　在不同国家和不同环境下，因地域差异，病例的临床和流行病学特征也有所不同。

　　在非洲，感染者中约有48%为15岁以下儿童；而澳大利亚有10%为15岁以下儿童，日本有19%为15岁以下儿童。

　　该病的性别分布也存有差异。非洲，男性为52%，女性为48%；日本，男性为34%，女性为66%。

　　一般而言，约有35%的病变发生在上肢，55%发生在下肢，10%发生在身体其它部位。

　　在非洲，多数病例的诊断仍较晚：一型（32%）、二型（35%）、三型（33%）。在北部非洲，约有26%的病例在出现溃疡之前得到诊断，而在澳大利亚和日本尚不足10%的病例在出现溃疡之前得到诊断。

　　数据差异在很大程度上取决于人群的人口学特点、流行水平、对该病的认识、主动监测工作的力度以及可获治疗的机会。

　　致病微生物

　　溃疡分枝杆菌生长所需温度为29-33摄氏度（而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度），并需要低氧（氧气浓度为2.5%）。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种破坏性毒素，造成组织损坏并抑制免疫应答。

　　传播

　　溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。但看来在不同的地理区域和流行环境中，传播方式有所不同。一些生物（尤其是水生昆虫、成蚊或其它叮咬性节肢动物）可能发挥了某种作用，成为溃疡分枝杆菌的宿主和病媒。

　　在澳大利亚维多利亚州，当地野生动物和家养动物也发生了布鲁里溃疡。经实验室确诊，在考拉、环尾袋貂、帚尾袋貂、山地帚尾袋貂、长脚长鼻袋鼠、马、狗、羊驼和猫中，有布鲁里溃疡病例。

　　体征和症状

　　布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛肿块，称为节结。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛硬块或弥漫性无痛肿胀（水肿）。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性，使该病的发展没有疼痛，也不发烧。如不治疗，或有时甚至在抗生素治疗的情况下，结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡，并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭，造成严重畸形。

　　诊断

　　尚无可在现场使用的诊断检测方法。正在研发此类方法。

　　实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡。IS2404聚合酶链反应是常用的确诊方法，原因是其敏感度最高，而且可在48小时内获得结果。

　　2013年3月25-27日在日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究的一次会议上，专家建议应通过聚合酶链反应证实至少70%的报告病例。由13个流行国和非流行国的16个实验室构成的世卫组织网络支持国家开展控制规划，以落实这项建议。

　　在诊断时，应根据患者的年龄、病变部位、疼痛和地理区域等因素排除其它病症，这包括热带崩蚀性溃疡、（通常在中老年人和老年人中的）动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤利什曼病、广泛雅司病等。

　　早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染（如真菌感染）相混淆。在澳大利亚，丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿，但蜂窝织炎病变有痛感，患者会感到不适，且伴有发热。

　　治疗

　　世卫组织的治疗建议是：

　　1.可采用为期八周的不同抗生素联合疗法治疗布鲁里溃疡：

　　（1）合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和链霉素（15毫克/公斤，每日一次）；或者

　　（2）合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和克拉霉素（7.5毫克/千克，每日两次），但疗效未经随机试验证实。由于孕期禁忌链霉素，因此，合用利福平和克拉霉素治疗是对孕妇患者较安全的治疗方案；或者

　　（3）还对成年人合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和莫西沙星（400毫克，每日一次），但疗效未经随机试验证实。

　　2.根据疾病阶段，可能有必要进行辅助治疗，如伤口护理和外科手术（主要是清创和植皮）等，并可采取干预措施，最大限度减少或预防残疾。

　　艾滋病毒并不是一个危险因素，但会削弱免疫系统，使得布鲁里溃疡的发展更为凶险。合并感染的患者往往有多灶性病变且会出现骨髓炎。尽管需要开展进一步研究，但可参照结核病/艾滋病毒合并感染管理指南对布鲁里溃疡/艾滋病毒合并感染进行管理。

　　1.应为所有布鲁里溃疡患者提供艾滋病毒咨询和检测服务。

　　2.应对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的患者进行结核病筛查。

　　3.就结核病而言，可对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的患者进行早期抗逆转录病毒治疗，以确保获得更好的治疗效果。

　　预防

　　目前尚无可用于一级预防布鲁里溃疡的疫苗。接种卡介苗疫苗看来可对该病起到一些短期保护作用。可在早期发现病例的基础上进行二级预防。

　　控制

　　布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦，减少残疾，并减轻有关的社会经济负担。

　　此项战略基于早期发现和抗生素治疗。为实施此项战略，应开展以下活动：

　　1.在社区开展健康教育，以促进尽早报告病例；

　　2.培训卫生工作者和乡村志愿人员；

　　3.实验室确认病例；

　　4.标准化记录和报告系统并绘图；

　　5.加强卫生设施；

　　6.监测和评价控制活动。

　　为支持开展这些活动，世卫组织编制了技术和信息材料。

　　在2013年3月25-27日于瑞士日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究会议上，达成了以下规划目标：

　　1.到2014年底，任何地区或国家报告发生的病例中至少有70%得到聚合酶链反应呈现阳性的确认。

　　2.到2014年底，任何地区或国家报告发生的三型病变比例从2012年平均数的33%降到25%以下。

　　3.到2014年底，任何地区或国家在诊断时出现的运动受限病人比例从2012年平均数的25%降到15%。

　　4.到2014年底，任何地区或国家在诊断时报告发生的溃疡病变比例从2012年平均数的84%降到60%。

　　第一项目标体现了增进临床诊断的准确性以及正确采样技术。

　　第二项至第四项目标体现了早期发现工作带来的影响（乡村宣教和主动监测）。

　　研究重点

　　鉴于需要改进实地管理措施，确定了布鲁里溃疡研究的三项主要重点：

　　1.简化抗生素治疗；

　　2.开发可在医疗站点使用的诊断检测工具；

　　3.确定此病的传播方式。

　　需围绕这些重点开展基础研究和应用研究。

　　世卫组织和全球的应对

　　世卫组织提供技术指导，制定政策，并协调控制和研究工作。

　　世卫组织定期召集布鲁里溃疡方面的所有主要行动者开会，以交流信息，协调疾病控制和研究努力，并监督进展。这方面的努力有助于提高对布鲁里溃疡的关注，并为应对此疾病调动资源。

　　在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下，已经取得了稳步、可观的进展。这改变了布鲁里溃疡的面貌，使其不再是难以医治的毁灭性致残疾病，而是一种可以得到治疗和治愈的疾病。