时 间：2009年11月25日下午

地 点：卫生部

主持人：卫生部新闻办杨金瑞

发布人：中国疾病预防控制中心病毒病所副所长、国家流感中心主任舒跃龙

中国疾病预防控制中心疾病控制与应急处理办公室副主任余宏杰

记者提问：大家最关心的是世卫组织发言人突然说我国内地已经有过病毒变异病例，请两位专家介绍一下内地有没有发现过病毒变异的情况.

舒跃龙：今年4月以来，美国、挪威、巴西、日本、乌克兰、墨西哥等国曾先后在个别病例标本中检出甲型H1N1流感病毒HA基因第222氨基酸位点D—G变异（由编码天冬氨酸突变为编码甘氨酸）和D—E变异（由编码天冬氨酸突变为编码谷氨酸）。我国国家流感中心等机构也曾在我国个别甲型H1N1流感病例中检测到甲型H1N1流感病毒HA基因氨基酸位点D—G变异和D—E变异。

世界卫生组织指出，流感病毒变异经常发生，只有极少数的变异可能导致其致病力、传播力和毒力的变化，目前发现的这种病毒变异是散发的、孤立的，个案病例之间没有关联性，病毒没有出现持续传播，病毒毒力和致病力没有增强。同时，病毒仍对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）等抗病毒药物敏感；抗原研究显示，其抗原性与目前使用的甲型H1N1流感疫苗株一致，疫苗仍然有效。

卫生部门也将继续密切关注甲型H1N1流感病毒变异情况，及时对病毒变异等重要情况进行分析，动态评估其公共卫生影响，及时、科学、妥善地应对处置重要情况。

记者提问：当时发现了几例？是本地病例还是传入的病例？再请介绍一下病例的情况。

流感病毒发生变异是必然的，不变是不可能的,这是流感病毒本身的特性决定的。挪威卫生部门通过世卫组织通报在挪威的两个死亡病例中分离到的病毒，在H1N1的HA基因222位氨基酸发生了D-G的突变，但是，这个突变不是最近才发现的。根据目前我们掌握的资料，最早是墨西哥和美国，在4月初就分离到有同样变异的病毒。在过去的几个月里，大概在十几个国家和地区都分离到类似的病毒，包括D—G变异（由编码天冬氨酸突变为编码甘氨酸）和D—E变异（由编码天冬氨酸突变为编码谷氨酸）。中国内地和香港地区也监测到同样变异的病毒，中国内地最早是在6月份，是一个从英国输入的轻症病例中分离到的病毒，浙江医科大学和浙江省疾控中心9月份从同一个住院病例中也分离到类似变异病毒。到目前为止，世界卫生组织对此变异病毒结论是其对公共卫生意义的影响现在还不能明确。世卫组织公布的内地发现了3例变异病毒，并不完全准确，浙江医科大学和浙江省疾控中心公布的病毒是来自同一个病人，是9月份的一个重症病例，但是这个病人现在已经出院了。另一方面，这种变异病毒可以从轻型病例、住院病例或者死亡病例中分离到，且都是散发的孤立个案，彼此之间没有关联性。在次，这种变异病毒在抗原性上和现在广泛使用的疫苗株是一致的，在抗原性上并没有改变。也没有发现这种变异与病毒的致病性和传播力的相关性。因而，我们的疫苗使用是有效的。

很重要的一点是，正因为流感病毒要变异，所以全球应该加强对变异的监测，及时发现变异。无论是什么变异，首先要发现才能评估它的危害性和带来的影响。所以，加强对病毒变异的监测仍然是十分重要的。

还有一个信息，中国国家流感中心在目前的死亡病例里也分离了五株病毒，但这5株病毒没有发生类似的变异，但是随着死亡病例的增多，完全有可能会分离到类似变异的病毒。

因此总的来说流感病毒变异会经常发生，只有可能导致其致病力、传播力、抗原性以及耐药性改变的变异才会造成对公共卫生的影响，目前所讨论的这种变异的没有出现持续传播，病毒毒力和致病力没有增强。同时，病毒仍对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）等抗病毒药物敏感；抗原研究显示，其抗原性与目前使用的甲型H1N1流感疫苗株一致，疫苗仍然有效。

记者提问：那么HA基因222位突变到底有什么意义呢？

舒跃龙：目前尚未明确这种突变的真正生物学意义，但是全球的科学家有一些推测，在以往的研究中提示这个位置可能和受体的结合特点有一定关系，这个位置D-G的突变可能会使病毒 更容易结合a2-3受体即禽流感病毒受体，而人的下呼吸道特别是肺部是以a2-3受体为主，而人的上呼吸道主要以a2-6受体即人流感病毒受体，因此如果讲推测的话，可能有两个影响，一是这个病毒可能会感染人的肺部，因为人的肺部组织主要以a2-3受体为主。另外一种是像H5N1一样，更不容易感染人，因为人的上呼吸道主要是a2-6受体。所以到目前为止，我们没有办法对突变病毒的致病力和传播力做出明确回答，还有待于更多的临床和科研试验数据来研究。

余宏杰：病毒的变异是永恒的，点突变很常见，一个人感染病毒，今天检测和明天检测就可能有氨基酸的点突变。准确地说是H1基因的222位D-G的突变。

记者提问：点突变和基因变异有什么关系？

余宏杰：病毒变异一定是有公共卫生意义的才能称之为变异病毒，比如每年的疫苗组份，今年用的是步里斯班株，去年用的是佛罗里达株，可以说是变异病毒。

这种点突变在轻症病人、住院重症病人、出院康复的病人中都分离到，而且不是在一个国家里分离到，但是这种突变和循环的病毒相比，是极少数的。第二，这种病毒并没有出现广泛传播，死亡的病例之间并没有流行病学联系。世界卫生组织的结论是，这种点突变的公共卫生意义有限，还需要进一步监测。

这个位点出现的点突变的所有病毒和疫苗株是匹配的，即使出现这种病毒，疫苗的接种也有保护力。其次，这个点的突变并没有出现耐药，说明我们的药物对它是敏感的。换句话说，即使发生了这种突变，也是可防可治的。

记者提问：病毒变异和抗药性之间有什么关系？英国发现了抗达菲病例，紧接着又有报道病毒变异，有人会觉得病毒变异是因为耐药导致的。

舒跃龙：这是两个不同的蛋白，完全是两回事，这是在血凝素蛋白上，对达菲类的药物发生耐药性突变是在神经氨酸酶NA基因上。另外一个蛋白发生突变的时候，才有可能发生耐药，这两者之间没有关系。这个突变是在HA蛋白上，耐药性的突变是在NA基因上的275位氨基酸，如果发生突变才有可能产生耐药性。耐药的毒株和这个突变的毒株之间没有关系。

记者提问：耐药毒株会不会成为一个新的传播病毒？

舒跃龙：到目前为止，全球检测到耐药毒株的比例低于1%。也就是说，耐药毒株没有成为一个主要的流行株。但是耐药毒株可能不可能成为流行株？当然有可能。但是到目前为止，我们的抗病毒药仍然是有效的。

余宏杰：首先，截止到10月底，全世界共分离到39株耐药病毒，和相对诸多分离到的病毒相比是极少数。第二，没有证据证明耐药病毒在人群间传播，或者这些耐药病毒的病例间有流行病学联系。结论是这些耐药毒并没有在人群中传播和流行，是非常散见的病例。而且这些耐药株对扎那米韦仍然是非常敏感的，仅仅是对奥司他韦耐药。这种耐药株的公共卫生意义有限，但是我们需要持续监测病毒耐药株的变化。耐药株对奥司他韦的耐药和222位发生突变完全是没有互相联系的两件事。

记者提问：从耐药的监测看，也要预防耐药的发生。

余宏杰：首先，根据卫生部的指南，我们已经不提倡采用抗病毒药物进行预防。第二，治疗上，卫生部防治指南提倡的是治疗住院和重症病人，轻症病例采取自我居家、隔离治疗，不提倡采取抗病毒治疗，这种策略会降低抗病毒耐药性出现的机率，其公共卫生意义到目前为止是有限的，但提醒我们要进一步加强对病毒变异的监测，包括抗药性突变和第222等位点的变异。

记者提问：关于疫情趋势，从最近的疫情报告来看，总体病例数量下降，但是重症病例增加幅度很大，这是不是意味着甲流流行趋势或流行形势发生变化了？

余宏杰：应该说，我国监测重点从9月份以来作了调整，同全世界其他国家和地区一样，监测重点不再是对每个病例进行监测诊断，重点不在轻症病例上，而是在重症和死亡病例上。即使是最发达的国家，比如美国和欧洲，不管其医疗服务能力和实验室检测能力，都不具备对每一个轻症病例进行监测诊断的能力。从WHO到美国、欧洲和我国采取的监测策略是一致的。

通过全国哨点流感样病例及病毒分离阳性率的监测结果提示，最近几周新甲流的活动强度在我国北方地区有轻微下降趋势。但是究竟下降的程度和将来的趋势还需要进一步继续监测。但在南方地区，哨点监测流感样病例的比例还是病毒分离阳性率提示，存在上升趋势。这种情况和我国往年监测到的北方和南方地区季节性流感高峰的不同是一致的，北方在冬、春高发，南方是在次年2、3月份高发。但今年无论南方和北方，流行高峰都较往年提前了两三个月。

随着监测强度的增加，各地报告的住院病例和重症病例数在增加，也符合甲流疾病的自然规律。随着感染人数和发病人数的增加，随着冬、春季流行高峰期的到来，在今后相当长一段时间还会出现重症和死亡病例。

记者提问：要达到什么样的程度才能称建立起免疫屏障？

余宏杰：第一，目前确切的接种疫苗数是可以获得的；第二，自然感染包括隐性感染和显性感染，要通过有代表性的血清流行病学调查才能获得。

没有研究表明在1000多万人的样本里人群感染达到什么程度才能形成免疫屏障。但是在一个封闭的人群里，如果自然感染加上疫苗免疫达到50%时，就可以阻断病毒在这个封闭人群中的传播。

目前疫苗的主要作用不是形成免疫屏障。中国有13亿人，北京市有1800万人，我们的疫苗产量是有限的，疫苗的核心作用是为了降低疾病的危害程度，尤其是那些有慢性基础病的高危人群，要避免他们得病之后带来更多的住院、重症和死亡。其次，在疫情流行高峰来临之前，给容易传播的人群接种疫苗，比如学龄儿童，可以延缓和降低疫情的流行高峰。卫生部制定的疫苗接种优先人群也是根据这个策略制定的。

记者提问：到目前为止，从流感监测来说，共发现了多少病毒点位突变？希望专家能够把基因点位突变与具有公共卫生意义的病毒变异之间的联系清楚地阐述一下。

舒跃龙：我理解具有公共卫生意义的突变有几方面的意义：一、抗原性与疫苗株不匹配，也就是使用现在的疫苗没有意义了，这时候就要换成突变的病毒作为疫苗组分，每年的季节性流感疫苗株的选择就是这样的，变异到一定程度的时候，就要使用一个新的疫苗株来生产疫苗。二、这种突变可能导致致病力显著增加，，这就是公共卫生意义。三、它的传播力更强了。四、如果产生了对目前使用的抗病毒药物的耐药性，我们就需要改变我们的临床用药指南，我想如果符合这其中一条，才是具有公共卫生意义的病毒突变。而现在讨论的点突变还不符合以上任何一条。从另外一个方面，临床重症的、轻症的、死亡的病例中都分离出了，但是他们之间没有关联，所以世界卫生组织认为这个突变对公共卫生意义的影响还不能明确。

记者提问：虽然现在基因点的突变是少量的，但如果真的发生了具有公共卫生意义上的基因突变，对防疫肯定是不好的。在现在的阶段能有什么样的措施避免这种情况，或者是延缓这种情况的发生？

舒跃龙：延缓不了，病毒是另外一种生物，有很多智慧，我个人理解，我们能做的就是监测，它变了，我们能监测到，这就是我们人类最大的能力了。监测到以后我们能采取各种措施，比如生产疫苗等。

余宏杰：首先，人和传染病的斗争是永恒的。对于流感病毒，包括新甲流病毒，我们要继续加强对病毒本身的病毒学监测。其次，早期发现有公共卫生意义，不管是抗原性变异、耐药性变异、致病性变异。再次，一旦发生有公共卫生意义的变异，相应地调整疫苗，使真正出现有公共卫生意义的变异病毒成为新疫苗的组份，使疫苗仍然有效。同时，人类在不断开发抗病毒药物，现在出现的耐药非常少见，所有的病毒对扎那米韦敏感。除了医学干预，还有一些非医学性干预措施，比如关闭学校，取消人群聚会等。一旦出现疫情严重程度的增加，可能要根据疫情的趋势和特点调整我国的防控策略。