余龙昆

　　【案例简介】

　　案例一：丈夫代签手术医院败诉

　　一位女模特确诊为乳腺癌，需要手术治疗。术前医生与其丈夫谈话说明手术的风险及利弊，如果选择仅仅切除乳腺包块，则术后转移风险大，术后五年存活率低；如果选择乳癌根治术，全切乳房及其周围组织，则术后转移可能性小，五年存活率高。为了妻子的健康，丈夫毫不犹豫地选择了乳房全切并签了字。然而，患者本人首先考虑手术方式对自己职业的影响，状告医院侵犯了她的知情同意权，法院最终判决患者胜诉。

　　案例二：姐姐拒签手术致醉汉死亡

　　据2010年10月15日《广州日报》报道：一名没有老婆孩子，也没有工作的市民，醉酒后脑出血，然而在最需要进行手术抢救的时候，他的两名姐姐却都拒绝在手术同意书上签字，医院只好采取保守治疗，病人最终在医院病故。

　　【以案说法】

　　医疗同意权应归属患者本人

　　医疗同意权是患者充分了解自己病情诊断以及可供选择的治疗方案信息后，作出接受治疗与否以及选择何种治疗方案的权利。其实质是患者对自己身体所作的一种处分，具有强烈的人身性质，只能属于患者，不属于患者家属。只要患者具有同意能力，其他任何人都无权代替其作出处置的意思，除非得到患者事先的授权或情况紧急。如患者出于宗教信仰拒绝输血、不宜怀孕的患者坚持要怀孕等，在这些情形下，即使在医生看来患者的选择是不明智的，甚至会危及生命，医疗机构未经患者同意也不能对患者进行输血、流产等的治疗。

　　《侵权责任法》明确规定，在需要实施手术、特殊检查、特殊治疗，只有不宜向患者说明时，患者近亲属才能代为行使医疗同意权；因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。在案例一中，患者是完全民事行为能力人，具有完全表达能力，且所患疾病非属于不适合向患者告知的疾病，因此医疗机构应首先考虑患者本人的意见，否则构成侵权。

　　近亲属代行同意权的范围与顺序

　　当患者因年龄、精神状态限制导致同意能力欠缺或患者因处于危急状态，患者无法行使同意权时，患者的医疗同意权可由其法定监护人代为行使。

　　《民法通则》规定，未成年人的父母是未成年人的监护人。未成年人的父母死亡或没有监护能力的，依次由祖父母和外祖父母、兄姐、关系密切的亲属或朋友、父母单位和未成年人住所地的居委会或村委会、民政部门担任监护人。 

　　成年精神病人的法定监护人的范围和顺序是：配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的亲属或朋友、精神病人所在单位和住所地的居委会或村委会、民政部门。法定监护人顺序在前者优先于在后者担任监护人的效力。案例二中，患者因醉酒后脑出血昏迷，无法行使医疗同意权，在没有配偶和成年子女的情况下，医疗机构可先征求其父母意见，无法取得联系时，由患者姐姐代为行使。

　　建立干预机制防范代理权滥用

　　同意作为医疗合法的理由，治疗必须始终符合患者的最佳利益。当患者本人无法行使医疗同意权时，由患者近亲属代为行使，可能会对患者人身权益造成损害。家庭和社会成员间的经济利益关系错综复杂，在临床治疗中，近亲属不愿承担风险，或因经济原因等作出背离患者本人利益决定时有发生。案例二和孕妇李丽云因“丈夫”肖志军拒绝在手术同意书上签字等“拒签致死”类似事件的发生，充分暴露了我国在医疗同意权行使主体制度安排上的不足，缺乏相应的干预机制。

　　值得我国借鉴的是，法国、德国、日本等国家司法干预已成为子女最佳利益的主要实现机制。当依照社会一般观念必须对欠缺同意能力的患者进行治疗以挽救其生命，而患者的监护人或法定授权人由于宗教、经济或其他方面的原因坚决反对时，医生或医院可以申请获得法院命令，将监护人代替同意的意思表示予以否决，施行手术挽救患者的生命。在紧急情况下，也可由医院的医学伦理委员会对监护人的决定作出审查意见。

　　此外，对于那些恶意利用医疗同意权，拒绝医院抢救患者，并妨碍医生主动实施治疗行为，延误治疗时机，致使患者死亡或者重伤的，应追究其故意杀人罪或故意伤害罪的刑事责任。

　　（作者单位：江西省吉安市中心人民医院）